Medicina preventiva

Il trattamento multimodale dell'ipertensione



Introduzione

Le stime più recenti indicano che in Italia il 21% degli uomini e il 24% delle donne sono ipertesi. Questo si traduce in oltre 10 milioni di persone affette. Le gestione farmacologica della pressione arteriosa è meno efficace di quello che si pensa e numerosi studi hanno dimostrato come una buona parte dei soggetti trattati sia comunque esposta a livelli pressori elevati oltre che agli effetti collaterali dei farmaci assunti. Questi dati considerano valori target 140/90 mmHg anche se oggi è noto che i valori ottimali di pressione, quelli cioè in cui la persona ha una probabilità minore di sviluppare danni circolatori,  si aggirano invece sui 120/80mmHg. Se prendessimo questi come i livelli sopra i quali considerare una persona ipertesa, l’ipertensione riguarderebbe purtroppo la stragrande maggioranza della popolazione adulta.

Cos’è l’ipertensione

La pressione sanguigna è la misurazione della forza esercitata dal sangue mentre scorre nelle arterie. Una pressione elevata è la conseguenza di un’eccessiva forza sulla parete arteriosa che a lungo andare crea un danno a livello endoteliale. La forza esercitata dal sangue viene misurata in 2 fasi: quando il cuore si contrae (pressione sistolica o massima) e quando il cuore si rilassa (pressione diastolica o minima). Un aumento della pressione può essere causato da alcune patologie sottostanti tra cui per esempio l’iperaldosteronismo, la sindrome di Cushing o il feocromocitoma. Tuttavia oltre il 90% dei casi di ipertensione è definito essenziale, di cui cioè non si conosce l’origine.

Il problema centrale dell’ipertensione è legato al danno a livello dell’endotelio, lo strato interno delle arterie. Le arterie sono fatte di 3 strati:

•    Strato esterno? tessuto connettivo che da supporto agli altri 2 strati

•    Strato intermedio? tessuto muscolare liscio che si contrae e rilassa per facilitare la circolazione e regolare la pressione arteriosa

•    Strato interno? detto endotelio è costituito da un sottile strato di cellule che mantengono l’integrità dell’arteria stessa, regola la coagulazione del sangue in caso di danno, comunica con lo strato muscolare ed evita la penetrazione di lipoproteine come le LDL nello strato intermedio

Quando l’endotelio viene dannegiato si crea un inspessimento dell’arteria stessa e si innesca un processo di riparazione del danno con accumulo di LDL e trigliceridi che in definitiva forma la placca aterosclerotica. Ipertensione e disfunzione endoteliale sono dunque strettamente associate e portano ad un irrigidimento delle arterie che non sono più in grado di contrarsi e dilatarsi efficacemente. Questa rigidità del sistema porta ad uno stress aggiuntivo sul cuore con possibile ipertrofia ventricolare sinistra e danni a livello di vari organi.

I limiti del trattamento convenzionale dell’ipertensione

Oggi il medico ha a disposizione una lunga serie di farmaci per ridurre la pressione arteriosa. Questi farmaci nella migliore delle ipotesi riducono la pressione ma non aiutano a ripristinarne una corretta regolazione. Cioè la pressione si abbassa per via del farmaco ma il sistema di regolazione della pressione viene in sostanza spento.


TABELLA 1: I farmaci usati nel trattamento dell’ipertensione

CLASSE FARMACO

MECCANISMI DI AZIONE ED EFFETTI COLLATERALI

Diuretici tiazidici

Agiscono sul rene aumentando l’eliminazione di sodio e acqua attraverso l’urina. Con meno fluidi nel corpo, il volume ematico diminuisce e la pressione scende. Gli effetti collaterali sono impotenza, iperinsulinemia e intolleranza al glucosio, gotta, iperpotassemia, iponatriemia.

Beta bloccanti

I beta bloccanti agiscono sui recettori adrenergici beta diminuendo l’azione di adrenalina e noradrenalia, rilassando la muscolatura vascolare, riducendo la frequenza cardiaca e il fabbisogno di ossigeno. Gli effetti collaterali sono iperinsulinemia, intolleranza al glucosio, aumento dei trigliceridi, diminuzione delle HDL, intolleranza all’esercizio, impotenza.

ACE inibitori

L’angiostensina viene formata quando il rene riceve un segnale di dover aumentare la pressione. Gli ACE inibitori prevengono o riducono la produzione di angiotensina ed impediscono la sua azione di vasocostrizione. Effetti collaterali sono ipercaliemia, tosse e angioedema.

Angiotensin II receptor blockers (ARBs)

Sono simili agli ACE inibitori ma invece di bloccare l’enzima che forma l’angiotensina, bloccano l’effetto dell’angiotensina stessa legandosi a dei recettori specifici (AT1). Gli effetti collaterali includono mal di testa, stordimento, diarrea, sapore metallico.

Calcio antagonisti

Agiscono sul trasporto del calcio nelle cellule del cuore e dei vasi provocando un rilassamento vascolare. Non vanno usati in pazienti che hanno avuto un infarto o uno scompenso cardiaco e gli effetti collaterali comprendono stitichezza, gonfiore delle gambe, vampate, mal di testa

Alfa bloccanti

Bloccano selettivamente i recettori alfa della muscolatura liscia dei vasi rendendoli insensibili alle catecolamine. Il rischio principale è la perdita di regolazione pressoria ortostatica (quando ci si alza in piedi) e non vanno usati in persone che sono a rischio di insufficienza cardiaca congestizia.

Come si vede sopra nessuno dei farmaci esistenti interviene migliorando la regolazione pressoria ma al contrario sopprimendola. Che il medico scelga un diuretico, un agente per ridurre la portata cardiaca o per dilatare i vasi non fa una grande differenza in termini fisiopatologici in quanto ciascuno di questi farmaci fa scattare molteplici risposte a cascata creando molti effetti che vanno al di là di quello ricercato. Supponiamo per esempio che il medico prescriva un ace-inibitore nella convinzione che sia il farmaco più adatto per il soggetto. Esso però non agirà solo a livello vascolare ma anche su reni, muscoli e cervello.
Molti recenti studi hanno messo in evidenza come l’errore centrale di questo approccio esclusivamente farmacologico all’ipertensione sia che le variazioni pressorie non sono semplici alterazioni rispetto alla norma ma parametri che si alzano o si abbassano a causa di una rete complessa di segnali regolata dal sistema nervoso centrale in funzione delle necessità che esso prevede l'organismo incontri.
Quindi se un segnale viene semplicemente soppresso da un farmaco, il cervello compenserà attivandone altri. Quando l'ipertensione viene trattata con un diuretico la risposta compensatoria è infatti l'aumento della frequenza cardiaca e la vaso-costrizione. Questo costringe il medico ad instaurare terapie multiple che purtroppo complicano ancora di più il quadro. Bloccare un parametro e i suoi agenti regolatori attraverso un farmaco ha un costo perché rende quella variabile, originariamente flessibile, rigida e completamente insensibile ai bisogni generati dall'ambiente esterno e dall’organismo stesso. Ciò deteriora l’intera capacità di regolazione del corpo. Per esempio i beta-bloccanti provocano intolleranza all'esercizio dovuta a incapacità da parte dell'organismo di aumentare la portata cardiaca quando necessario. Per questi  e molti altri motivi meno del 25% dei casi di ipertensione viene effettivamente tenuto sotto controllo dai farmaci prescritti.
Un altro aspetto che ricerche recenti condotte in particolare in Scandinavia da Bengtsson e Lundgren hanno evidenziato è la mancata comprensione che alla base dell’ipertensione potrebbe esserci un eccesso di insulina. L’insulina oltre a regolare la glicemia è un importante fattore di crescita anche vascolare e favorisce il riassorbimento del sodio a livello renale. Essa ha dunque un potenziale effetto ipertensivo. L’alimentazione moderna ricca di zuccheri e carboidrati raffinati (pane, pasta e riso bianchi, dolci, etc) fa si che sempre più persone abbiano livelli elevati di insulina per un fenomeno detto resistenza insulinica (serve più insulina perchè le cellule diventano sempre meno sensibili alla sua azione) che porta a lungo andare alla sindrome metabolica e al diabete. L'iperinsulinemia è ancora in gran parte trascurata in medicina e la sua centralità nello sviluppo dell'ipertensione è troppo spesso ignorata nella pratica clinica.  Di recente si è messo in luce come l'occorrenza di ipertensione e diabete tipo II nello stesso paziente possa essere una conseguenza stessa della terapia anti-ipertensiva. Infatti l'insorgere dell'ipertensione tende a precedere il manifestarsi del diabete e non venendo riconosciuto il ruolo dell' insulina nell'insorgenza dell'ipertensione, questa viene trattata per esempio con diuretici tiazidici e beta-bloccanti. È stato visto però che i primi aumentano il rischio di sviluppare diabete di 4.6 volte mentre i secondi addirittura di 6.1 volte. Coloro che ricevono entrambi i farmaci hanno 11.5 volte più rischio di sviluppare diabete.
È evidente quindi che nonostante  le numerose ricerche pubblicate, continuano ad esserci errori di fondo nella gestione di molte patologie specialistiche che trovano nell'iperinsulinemia la loro base comune.

La gestione multi-modale dell’ipertensione
Patologie complesse e multifattoriali non possono essere adeguatamente trattate con approcci elementari come la somministrazione di un singolo farmaco o di una combinazione di essi. Nella maggior parte delle malattie cronico-degenerative risultati più significativi e duraturi si ottengono con quello che viene definito un approccio multi-modale, con un ventaglio cioè di interventi integrati che non necessariamente devono escludere il farmaco ma che oltre a quello prevedono esercizio fisico, riduzione dello stress, alimentazione controllata e l’uso medico di integratori naturali e fitoterapici di provata efficacia.

Un approccio multimodale permette al medico di tenere in debita considerazione i fenomeni di adattamento dell'organismo e di adottare una filosofia di intervento che invece di tentare di bloccare la regolazione pressoria rendendola rigida e statica con un farmaco, ne stimoli l'utilizzo e la flessibilità. La pressione arteriosa è controllata da un’interazione complessa di fattori tra cui la dieta, predisposizioni genetiche, risposta allo stress e altro. Per questo motivo regimi che introducano  esercizio fisico, perdita di peso, una dieta con meno sodio e più calcio, potassio e fibra  e la cessazione del fumo si sono dimostrati più efficaci degli interventi farmacologici nel mantenere la pressione arteriosa a livelli adeguati.

Diversi integratori naturali si sono dimostrati validi nell’aiutare a controllare la pressione arteriosa. Questi vanno ad aggiungersi ad esercizio fisico ed alimentazione già inseriti nelle linee guida dell’American Heart Association

Intervento

Effetto atteso

Evidenza scientifica

Coenzima Q10

Significativa riduzione della Pressione arteriosa diastolica e sistolica a dosaggi di 225mg/giorno. Probabile effetto attraverso azione anti-ossidante e di potenziamento mitocondriale.

Langsjoen et al. 1994a
Langsjoen et al. 1994b
Digiesi et al. 1990, 1992
Singh 1998, 1999

Vitamina C

Esiste un legame stretto tra Vitamina C ed ipertensione. I soggetti con i livelli più bassi di Vitamina C hanno PA più elevata. La somministrazione di Vitamina C alla dose di 500mg al giorno ha causato significativa riduzione della PA in donne e uomini ipertesi. L’azione anti-ipertensiva si esplica probabilmente attraverso la modulazione dell’attività dell’ossido d’azoto, un importante sostanza vasodilatatrice prodotta dall’arginina.

Salonen et al. 1998
Taddei et al. 1998
Enstrom et al. 1992
Duffy et al. 1999

Acidi grassi essenziali (GLA, DHA, EPA)

Gli acidi grassi essenziali sono stati dimostrati efficaci nella riduzione dei trigliceridi, del colesterolo LDL e della pressione arteriosa. Inoltre riducono il fibrinogeno, la proteina C reattiva, i livelli di omocisteina e migliorano la sensibilità all’insulina.

Toft et al. 1995
Pizzorno 2001
Bucher et al. 2002
Hu et al. 2002
Iso et al 2001
Saynor et al 1992
Madsen et al. 2001
Engler et al. 1998

Vitamina E

Gli effetti anti-ossidanti della Vitamina E sono efficaci anche nel ridurre la pressione arteriosa. I soggetti ipertesi hanno spesso bassi livelli di Vitamina E.

Kumar and Das 1993
Newaz et al. 1999

Aglio

L’aglio è un potente agente ipotensivo e vasodilatatore. 600-900 mg al giorno si sono dimostrati efficaci nel ridurre la pressione in soggetti lievemente ipertesi. L’effetto anti-ipertensivo sembra esercitarsi maggiormente sulla pressione sistolica. L’azione si basa su riduzione dei livelli di epinefrina , ACE inibizione e aumento della sintesi di NO

Silagy et al. 1994
Steiner 1996
Morihara et al. 2002

L-Arginina

La L-Arginina ha effetti simili alla nitroglicerina con vaso-dilatazione, riduzione della pressione e aumento della produzione di NO.

Hambrecht et al. 2000
Rector et al. 1996
Brunini et al. 2002
Campese et al. 1997

Potassio

Supplementazione con potassio riduce la pressione arteriosa attraverso natiuresi, riduzione del rilascio di renina, antagonismo dell’angiotensina II e vasodilatazione

Appel et al. 1997
Wheltono et al. 1997
Morris and Sebastian 1995

Magnesio

Il magnesio ha una efficace azione ipotensiva soprattutto in quei soggetti che hanno ridotti livelli di magnesio a causa di uso continuato di diuretici. Il magnesio stimola le cellule endoteliali a produrre prostaglandine I2 con azione vasodilatatrice.  Inoltre la carenza di magnesio è associata a resistenza insulinica.

Kotchen and Kotchen 1999
Nadler and Rude 1995

Calcio

Una ridotta assunzione di calcio è associata ad ipertensione. I meccanismi d’azione ipotizzati sono natiuresi, satabilizzazione delle membrane e regolazione dei processi cellulari. Alcuni dati indicano tuttavia che a dosaggi inferiori a 700-800 mg al giorni il calcio può avere un effetto ipertensivo.

Brown and Hiu 2001
Williams 2001
Luft et al. 1990
Meese et al. 1987

Estratto di melograno

Gli effetti benefici del melograno sono molteplici e riguardano anche il sistema cardiovascolare. Le molecole alla base degli effetti sono l’acido ellagico e le punicalagine, sostanze con forte attività anti-ossidante. Inoltre queste sostanze prevengono la degradazione di molecola vasodilatanti.

Aviram M et al 2001
Gil MI et al 2000
Lansky EP 2006
Ignarro LJ et al 2006

Peptide C12 (dalla caseina)

Il peptide C12 isolato dalla caseina del latte è un ace inibitore naturale efficace nel controllo dell’ipertensione.

Karaki H et al 1990
Townsend RR et al 2004
Sekiya S et al 1992

Esercizio fisico

L’esercizio fisico moderato è considerato ormai un intervento fondamentale contro l’ipertensione in grado di eliminare il problema completamente nei casi lievi.

Linee guida American Heart Association

Alimentazione

La dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) è l’esempio più noto e scientificamente accettato di intervento nutrizionale per controllare i livelli di pressione arteriosa. La DASH indica come fondamentale un adeguato apporto di Magnesio, Potassio e Calcio attraverso l’assunzione di sufficienti quantità di frutta e verdura.

Linee guida American Heart Association
Cushman et al. 1998
Allender et al. 1996
McCarron 1997

Va tenuto presente che ogni intervento non farmacologico contro l’ipertensione non potrà avere effetti immediati. Per questo motivo è sempre opportuno attendere 8-12 settimane prima di valutarne gli effetti.

La dieta DASH
La dieta Dietary Approaches to Stop Hypertension è riconosciuta internazionalmente come un’efficace intervento di prevenzione e trattamento dell’ipertensione. Eppure ancora pochi medici la conoscono e la prescrivono. La dieta DASH è ricca in frutta, verdure e altri cibi abbondanti in potassio, calcio e magnesio e poveri di sodio. Ai pazienti viene suggerito di ingerire quantità elevate di acidi grassi omega 3 presenti in particolare nel pesce e di ridurre l’utilizzo di sale da cucina (meno di 2,4 grammi al giorno che equivalgono a circa 1 cucchiaio). E’ stato dimostrato che solo con l’approccio DASH si può ridurre la pressione sistolica di 11 punti e quella diastolica di 6.

Conclusioni
I progressi della scienza biomedica negli ultimi 20 anni rendono i classici trattamenti farmacologici dell’ipertensione superati. Oggi si sa che l’ipertensione non viene efficacemente curata da approcci che tendono esclusivamente a bloccare la regolazione pressoria provocando così inevitabilmente una serie di effetti collaterali indesiderati. Un approccio scientificamente più corretto e moderno è quello multi-modale che affronta l’ipertensione in modo complesso ed integrato lavorando sullo stile di vita, l’alimentazione, lo stress e l’esercizio, utilizzando in modo corretto una serie di sostanza naturali di provata efficacia e introducendo i farmaci solo in minima dose ed esclusivamente come terapia di supporto in caso di un mancato raggiungimento dei risultati sperati con interventi naturali.



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