Salute

La salute mentale e il dominio della psicofarmacologia (terza parte)

Fonte: Giù le Mani dai Bambini



pillole
Psicofarmaci: la salute mentale dominata dal mercato

Salute mentale, psicofarmaci e case farmaceutiche. Vi proponiamo la terza parte della relazione di Agostino Pirella, Ordinario di Psichiatria alla Facoltà di Psicologia dell'Università di Torino.


Il DSM e il "disturbo di attenzione" nei bambini

Abbiamo accennato al ruolo del Manuale diagnostico USA nel rinforzo delle tendenze a separare l'osservazione e il trattamento dai contesti di vita e dalle modalità che i soggetti usano per fare fronte alle difficoltà inerenti. Non si tratta solo di dinamiche familiari o sociali in senso stretto (cioè quelle direttamente esperite da soggetti interessati nei loro rispettivi ambienti). Risultano altrettanto importanti per la salute mentale i mutamenti di scenario, la crisi della cultura del gruppo di appartenenza, le vicende dello sradicamento dalle abitudini consuete, il dominio della cultura di massa, le difficoltà economiche, le silenziose sofferenze dei ripetuti traumi diffusi e poco valutati dai sistemi diagnostici (incidenti stradali, infortuni sul lavoro, malattie croniche invalidanti non solo del paziente, ma anche di appartenenti al nucleo famigliare).

Tra questi fattori che ho chiamato di scenario acquista un ruolo di primo piano la scuola e il suo funzionamento in relazione alla salute mentale dell'infanzia. E' incredibile come il termine "funzionamento" sia stato ormai adottato dal DSM e dalla terminologia psichiatrica e psicologica corrente per indicare modi di comportamento e di adattamento alle situazioni, mentre poco o nulla viene indicato per quanto riguarda il "funzionamento" delle organizzazioni scolastiche ed educative. Si potrebbe studiare una correlazione tra il numero dei bambini diagnosticati come portatori di disturbi e il livello di "funzionamento" della famiglia e della scuola. All'inverso un modello medico esasperato affina le diagnosi e le sottodiagnosi (nonché le terapie farmacologiche o comunque di impronta tecnica) fino a raggiungere vertici difficilmente raggiungibili di sofisticazione a dir poco ossessiva.

Nell'ultimo parto della diagnostica USA per quanto riguarda l'infanzia e l'adolescenza (prontamente ed ossequiosamente introdotto in Italia) (7) si giunge ad elencare ben sette tipi e sottotipi del disturbo da deficit d'attenzione ed iperattività, a seconda della prevalenza di uno o di un altro dei "sintomi" rilevati. A ciò si è giunti, superando lo stesso DSM-IV, aggiungendo all'elenco il disturbo da comportamento dirompente e il disturbo oppositivo provocatorio. Insomma il dominio medico psichiatrico invade anche il campo della pedagogia! Ma, a parte ciò, i "sintomi" elencati sono quasi sempre richiesti con un avverbio incredibilmente vago e soggettivo: essi debbono essere presenti "spesso" (often).

A ciò si aggiunga anche il verbo "sembrare". Ad esempio: "spesso non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente". Altri esempi sono quasi ridicoli - se non fossero tragici - :"è spesso "sotto pressione" o agisce come se fosse "motorizzato". L'atomizzazione di queste osservazioni non partecipate è altissima: i sintomi sono ben diciotto. Per la diagnosi ne sono necessari dodici.

L'efficacia del trattamento con metilfenidato (un farmaco a struttura ed azione anfetaminica) è ampiamente discutibile. Peter Bregging, che alla questione ha dedicato un importante ricerca, mai pubblicata in Italia (8), riferisce i dati conclusivi di una review (1992-93) a cura di un sostenitore del trattamento farmacologico, J.M. Swanson, sulla diagnosi e sul trattamento con metilfenidato. Ecco i risultati:

- Non sono stati verificati benefici effetti a lungo termine dalle ricerche
- Gli effetti a breve termine con stimolanti non dovrebbero essere considerati una soluzione dei sintomi cronici del disturbo da deficit di attenzione
- Il trattamento stimolante può migliorare l'apprendimento in alcuni casi ma peggiorarlo in altri
- In pratica le dosi prescritte di stimolanti possono essere troppo alte per i più favorevoli effetti sull'apprendimento, e la lunghezza dell'azione della maggior parte degli stimolanti è vista come troppo breve per influenzare i risultati scolastici

Le conclusioni finali sono assai deludenti e corrispondono con quelle di altri autori favorevoli al trattamento: "Non vi sono ampi effetti sulle abilità (skills) o sui processi di ordine elevato". E infine: "Non c'è miglioramento nell'adattamento a lungo termine".

Si può affermare che la diagnosi di DDA, con i suoi connessi, è una diagnosi psichiatrica inconsistente e pericolosa. Inconsistente per le modalità con cui si determina, pericolosa per le conseguenze sociali di una diagnosi psichiatrica socialmente stigmatizzante e per il trattamento che mette a rischio la salute mentale del bambino. Di ciò dovevano essere persuasi gli elaboratori del sistema diagnostico ICD dell'OMS/WHO, quando limitavano la diagnosi di "Disturbo dell'attività e dell'attenzione" con le seguenti osservazioni piene di cautela, assolutamente mancanti nell'approccio USA: "Esiste tuttora incertezza circa la suddivisione più soddisfacente delle sindromi ipercinetiche. Comunque studi longitudinali mostrano che l'esito nell'adolescenza e nell'età adulta è molto influenzato dall'eventuale associazione con aggressività, delinquenza o comportamento antisociale. Pertanto la suddivisione principale viene fatta in base alla presenza/assenza di queste caratteristiche associate". Appare evidente qui la preoccupazione per gli esiti a distanza dell'inquadramento diagnostico associato ad un trattamento farmacologico.


Psicofarmaci ai bambini

A questo proposito, si sta assistendo ad una diffusione, presso i pediatri e i neuropsichiatri infantili, di trattamenti farmacologici a largo raggio anche con farmaci esplicitamente "sconsigliati" dai prontuari farmaceutici. Ed è di questi giorni una messa a punto del National Institute of Mental Health americano sulla restrizione all'uso dei nuovi antidepressivi nell'infanzia, eccetto la fluoxetina. Da alcune ricerche si sarebbe riscontrato un tasso di suicidi più elevato nei trattati con antidepressivi che nei non trattati. La nota osserva che "c'è stato un drammatico aumento negli ultimi anni nell'uso di antidepressivi nei bambini e adolescenti di età compresa tra 10 e 19 anni". Appare evidente la cautela con cui si muovono gli esperti del NIMH, nel sottolineare come sia difficile valutare questo aumento e come però dai clinical trials siano già esclusi i soggetti con rischio di suicidio o che l'abbiano già tentato. Poi aggiungono che "la psicoterapia è il trattamento di prima scelta per il trattamento della depressione nei bambini ed adolescenti"(9).

Meno attenti all'aggiustamento diplomatico due interventi, anche questi recentissimi, del Lancet (10) e del Canadian Medical Association Journal (11). Il Lancet accusa: "L'uso degli antidepressivi di nuova generazione (SSRIs, Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina) per trattare la depressione nell'infanzia è stato incoraggiato dalle Case farmaceutiche e dai clinici di tutto il mondo. Il mese scorso il Canadian Medical Association Journal ha rivelato estratti da un memorandum interno della GlaxoSmithKline che dimostrava come la Casa cercasse di manipolare i risultati di ricerche pubblicate.

A proposito di uno studio sull'uso della paroxetina nei bambini, il memorandum afferma: "Sarebbe inaccettabile includere una dichiarazione che l'efficacia non è stata dimostrata in quanto ciò metterebbe in pericolo il profilo della paroxetina". "L'anno scorso - prosegue il Lancet - il Comitato sulla sicurezza dei farmaci dell' UK proibì il trattamento della depressione infantile con ogni tipo di SSRI eccetto la fluoxetina. A dispetto di ciò la FDA negli USA la settimana scorsa non ha agito appropriatamente sull'informazione che le è stata fornita sull'inefficacia e pericolosità per i bambini di questi farmaci".

Il CMAJ dal canto suo aveva fornito una documentazione riservata della GlaxoSmithKline molto compromettente e dimostrativa della subordinazione della sicurezza e della efficacia del trattamento alle esigenze della diffusione di mercato di un prodotto. Ecco un passo del memorandum, già in precedenza citato: "Il CMA (Central Medical Affairs Team) della Casa farmaceutica citata raccomanda la ditta di "gestire efficacemente la disseminazione di questi dati allo scopo di minimizzare ogni potenziale impatto commerciale negativo"...

La rivista aggiunge che la spesa per il farmaco in questione (Seroxat) ammonta a circa a 4.97 miliardi di dollari nel 2003 in tutto il mondo. Lo studio 329, condotto negli USA dal '93 al'96, fu il più ampio trial sull'uso di un SSRI nella popolazione pediatrica. I risultati indicavano che la paroxetina non era più efficace del placebo. Addirittura in uno studio condotto in Europa e Sud America, il placebo risultava più efficace del farmaco. Il CMA citato ha poi organizzato un Meeting dell' European College of Neuropsychopharmacology nel 1998 in cui si sottolinea che si debbono riportare risultati positivi ("sarebbe commercialmente inaccettabile includere affermazioni di inefficacia").

La cosa grottesca e drammatica al tempo stesso è rappresentata dal fatto che lo studio in questione è stato poi pubblicato (12). Gli autori concludono che la paroxetina "è generalmente ben tollerata ed efficace per la depressione maggiore in adolescenza". Sui 93 casi di adolescenti ci furono 5 casi seri di "labilità emozionale" (cioè idee o gesti di suicidio). Sui 95 casi che prendevano un antidepressivo tradizionale (tofranil) ci fu un solo caso di questo tipo e tra gli 89 con placebo pure solo uno. Un'agenzia indipendente britannica (Britain's Medicines and Healthcare Regulatory Authority, MHRA) avvisò i medici nel giugno 2003 che la paroxetina non si sarebbe dovuta prescrivere in soggetti sotto i 18 anni, per l'evidenza di suicidio da 1.5 a 3.2 più alta in coloro in trattamento con il farmaco rispetto al placebo. Seguirono rapidamente la Francia e l'Irlanda. Non si fa menzione dell'Italia, ma speriamo che si sia uniformata prontamente a questa decisione presa in Europa. L'MHRA ha bandito l'uso negli adolescenti e nell'infanzia dei tutti i SSRI tranne la fluoxetina, e sta valutando l'uso di questi farmaci negli adulti. Una stima stabilisce in 11 milioni gli americani e in 3 milioni i canadesi che assumono antidepressivi.

(7) J.L. Rapoport, D.R. Ismond, DSM-IV, Guida alla diagnosi dei disturbi dell'infanzia e dell'adolescenza, ed. it. a cura di v. Caretti, N. Dazzi, R. Rossi, Masson, 2000
(8) P.R. Bregging, Talking back to ritalin, Common Courage Press, Monroe, 1998 (pagg. 101-102)
(9) NIMH, Antidepressant Medications for Children: Information for Parents and Caregivers, www.nimh.nih.gov/press/Stmntantidepmeds.cfm
(10) Depressing research, The Lancet, vol. 363, number 9418, 24 april 2004
(11) Drug Company experts advised staff to withhold data about SSRI use in children, Canadian Medical Association Journal, 2 mar. 2004, 170
(12) Journal Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 2001, 40 (7). La citazione in Canadian Medical Association Journal, 2 mar., 2004, 170

Continua...



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