L'impressionante crescita della malattia mentale in America

Nel 1987, prima dell'entrata sul mercato del Prozac e dell'attuale onnipresente uso di antidepressivi e psicofarmaci, il tasso di invalidità da malattia mentale degli Stati Uniti era di un americano su 184, ma dal 2007 questo numero si è più che duplicato arrivando a contare un americano su 76. Robert Whitaker era curioso del motivo che stava causando questo drammatico aumento dell'invalidità da malattia mentale. Le risposte sono nel suo nuovo libro, Anatomy of an Epidemic: Magic Bullets, Psychiatric Drugs and the Astonishing Increase of Mental Illness in America [“Anatomia di un'epidemia: proiettili magici, psicofarmaci e l'impressionante crescita della malattia mentale in America” ndt].

Le conclusioni di Whitaker creeranno dei problemi sia alla Big Pharma che alla psichiatria istituzionale, ma le sue credenziali e la sua abilità renderanno difficile emarginarlo.

Whitaker, già autore di quattro libri, compreso Mad in America [“Pazzi in America”, ndr] che parla del maltrattamento dei malati mentali, ha vinto un George Polk Award come giornalista per il Boston Globe per delle opere sulla medicina ed un National Association of Science Writers Awards per il miglior articolo di rivista; inoltre, fu candidato finalista per un Premio Pulitzer. Nella tradizione di Michael Pollan, Eric Schlosser ed altri giornalisti investigativi che vengono presi sul serio, Whitaker è scrupoloso, equo e descrive fenomeni complessi in un modo facile da comprendere.

Levine: Dunque, il tasso di invalidità da malattia mentale è raddoppiato dal 1987 ed è aumentato di 6 volte rispetto dal 1955. Allo stesso tempo, l'uso di psicofarmaci è enormemente cresciuto negli anni '50 e '60, per poi schizzare alle stelle nel 1988, dopo che il Prozac è stato immesso sul mercato. Di conseguenza, oggi i soli antidepressivi e gli antipsicotici fatturano più di 25 miliardi di dollari ongi anno negli Stati Uniti. Ma come lei sa, correlazione non significa causalità. Cosa le fa credere che l'aumento dell'uso di psicofarmaci è il principale motivo dell'incremento delle malattie mentali?

Whitaker: la crescita del tasso di invalidità dovuta alle malattie mentali è semplicemente il punto di partenza del mio libro. I numeri sull'invalidità non provano nulla, ma, tenendo conto del fatto che questo impressionante aumento è avvenuto di pari passo con l'incremento da parte della nostra società dell'uso di psicofarmaci, questi dati sollevano un'ovvia domanda. E' possibile che, per un qualche motivo imprevisto, il nostro paradigma di cura basato sulle medicine stia alimentando la crescita del tasso di invalidità? Per poter indagare sull'argomento bisogna domandarsi due cose. Primo: gli psicofarmaci influenzano il corso a lungo termine dei disturbi mentali per il meglio o per il peggio? Aumentano la probabilità che un soggetto sarà in grado di migliorare col tempo o che finirà per essere un invalido? Secondo: è possibile che un individuo con un mite disturbo possa avere una cattiva reazione ad un primo farmaco e che questo lo ponga poi su un sentiero che può portare ad una invalidità a lungo termine. Ad esempio, una persona con un lieve attacco di depressione potrebbe avere una reazione di tipo maniacale ad un antidepressivo, che verrebbe poi diagnosticata come disturbo bipolare e curata con un cocktail di farmaci. Questo succede di frequente? E' possibile che si tratti di un percorso iatrogenico (disturbi causati dalle azioni dei medici) che sta contribuendo ad alimentare l'aumento nei tassi di invalidità?

Questo è quindi il punto iniziale del libro. Ciò che ho fatto in seguito è stato dare un'occhiata a ciò che la letteratura scientifica – una letteratura che si protrae ormai da 50 anni – ha da dire su tali problemi. E questa letteratura è notevolmente coerente nella storia che racconta. Sebbene gli psicofarmaci possano essere efficaci a breve termine, aumentano la probabilità che un individuo diventi un malato mentale cronico nel lungo termine. Sono rimasto sorpreso nel vedere emergere quest'immagine più e più volte nel tracciare i risultati a lungo periodo degli studi sulla schizofrenia, l'ansietà, la depressione e il disturbo bipolare. Inoltre, la letteratura scientifica mostra che molti pazienti trattati per un per un problema più lieve peggiorino in risposta ad un farmaco – ovvero hanno un episodio di tipo maniacale dopo aver preso un antidepressivo – che può condurre ad un nuova e più grave diagnosi come il disturbo bipolare. Questo è un percorso iatrogenico ben documentato che sta aiutando ad alimentare l'aumento delle cifre dell'invalidità.

Ora, potrebbero esserci vari fattori culturali che contribuiscono all'aumento del numero di invalidi mentali nella nostra società. Ma gli studi – e questa è davvero una storia tragica – mostrano chiaramente che il nostro paradigma di cure basato sui farmaci è una delle cause primarie.

Levine: ho un po' di esperienza clinica e ho potuto vedere vari esempi di ciò di cui stai parlando; avevo già esaminato molti degli studi scientifici che tu esponi dettagliatamente in Anatomy of an Epidemic, quindi non sono un lettore del tutto ingenuo. Ad ogni modo, leggendo il tuo libro e capendo l'enormità del problema e quanto sia schiacciante l'evidenza di un'orribile crisi, ho cominciato ad avere un po' di voltastomaco. Mi chiedo, dal momento che hai approfondito la ricerca, hai cominciato facendo dei confronti con Rachel Carson e Silent Spring [“Primavera Silenziosa”, ndt]? In particolare, una tale enorme e inutile tragedia, che colpisce diversi milioni di persone compresi bambini, non viene praticamente ancora trattata dai mass media.

Whitaker: Un mio amico giornalista, che è stato per lungo tempo reporter per il Washington Post ed il Newsday, ha detto che anche lui ha pensato a Silent Spring quando ha letto Anatomy of an Epidemic. Ed ero in effetti sbalordito da molto di ciò che ho scoperto mentre facevo ricerche per il libro, facendomi a volte sopraffare dalla vastità della tragedia. Mi lasci fare un esempio specifico. Quando ci si documenta sull'ascesa della malattia bipolare giovanile in questo paese, si nota che si manifesta di pari passo con la prescrizione di stimolanti per curare l'AHDH [Sindrome da Deficit di Attenzione e da Iperattività, ndt] e di antidepressivi per curare la depressione. Prima di iniziare ad usare questi farmaci, si scopre che i ricercatori hanno segnalato che la malattia maniaco-depressiva, come allora veniva chiamato il disturbo bipolare, non si è praticamente mai manifestata nei bambini in fase prepuberale. Ma una volta che gli psichiatri hanno cominciato a curare i bambini “iperattivi” con il Ritalin, hanno iniziato ad esaminare soggetti in fase prepuberale con sintomi maniacali. La stessa cosa è avvenuta quando gli psichiatri hanno cominciato a prescrivere antidepressivi a bambini ed adolescenti. Una significativa percentuale ha avuto reazioni di tipo maniacale o ipomaniacale a tali farmaci. Quindi, nella letteratura medica possiamo vedere documentati questi due percorsi iatrogenici per un disturbo bipolare giovanile. E poi cosa succede ai bambini ed agli adolescenti che hanno ricevuto questa diagnosi? Ora prendono farmaci più pesanti e spesso cocktail di medicine e si scopre che questo trattamento non li aiuta affatto. Si scopre che un'alta percentuale finisce per diventare un “rapid cycler” [paziente con una forma periodica di disturbi depressivi e bipolari, ndt], il che significa che mostrano gravi sintomi “bipolari” e che ci si può aspettare che diventino malati cronici nel corso della loro vita. Sappiamo anche che gli antipsicotici atipici (come il Risperdal e lo Zyprexa), prescritti a bambini bipolari, causano una serie di problemi fisici ed è alquanto provato che causino un declino cognitivo a lungo termine. Quando si mettono insieme tutte queste informazioni, si finisce per documentare una storia di come la vita di centinaia di migliaia di bambini negli Stati Uniti sia stata in questo modo distrutta. Difatti, credo che il numero di bambini ed adolescenti che sono finiti per essere “bipolari” dopo essere stati curati con uno stimolante o un antidepressivo oggi va ben oltre il milione. Questa è la storia di un danno recato su una scala inimmaginabile.

Quindi, perchè i media non lo hanno segnalato? La risposta è che i media, quando trattano di medicina, di base ripetono la narrativa modellata dai dottori accademici che sono leader in una particolare disciplina; in questo caso, degli psichiatri accademici hanno raccontato una storia della “scoperta” di nuove malattie – come il disturbo bipolare giovanile – e di farmaci per trattarle che sono sicuri, efficaci e necessari. Raccontano questa storia al pubblico anche quando i loro stessi studi riscontano che i loro pazienti affetti da bipolarismo giovanile – i quali potevano semplicemente essere stati “iperattivi” o aver avuto a che fare con un momentaneo attacco di depressione – finiscono per avere sintomi gravi di bipolarismo, con la possibilità che siano cronicamente malati a vita. Il problema è che la nostra società si fida dei dottori accademici affinchè raccontino una storia sincera ed in questo ramo della medicina è abbastanza facile documentare – ed io l'ho fatto in Anatomy of an Epidemic – che la psichiatria accademica ha tradito tale fiducia.

Levine: Arriviamo al problema degli psicofarmaci che sistemano gli “squilibri chimici”. Quest'ida è stata definitivamente cruciale per rendere attraenti per i pazienti depressi il Prozac ed altri antidepressivi. Ad ogni modo, di questi tempo anche gran parte della psichiatria istituzionale ha fatto marcia indietro sul'idea che le persone depresse abbiano troppa poca serotonina tra le loro sinapsi e che gli antidepressivi sistemino questo squilibrio chimico. Forse è solo una mia opinione, ma non posso fare a meno di vedere un rapporto tra la Big Pharma e l'amministrazione Bush, che ha convinto gli Americani del fatto che fosse necessario che gli Stati Uniti invadessero l'Iraq poiché Saddam Hussein possedeva armi di distruzione di massa ed aveva una connessione ad Al-Qaeda. Ovviamente, il legame tra Saddam Hussein ed Al-Qaeda era semplicemente una bugia ed il fondamento logico delle armi di distruzioni di massa era falso. Lei pensa che la Big Pharma e la psichiatria istituzionale abbiano mentito riguardo la teoria degli squilibri chimici nel momento in cui il Prozac ha invaso il mercato nel 1988, oppure pensa che abbiano sperato nella veridicità di questa teoria in quanto faceva vendere farmaci – e si è semplicemente rivelata sbagliata?

Whitaker: La teoria della depressione dovuta a bassi tassi di serotonina è stata studiata per la prima volta negli anni '70 e nei primi anni '80 e quegli studi non rivelarono che i soggetti diagnosticati con depressione avevano “la serotonina bassa”. Come il NIHM (National Insitute of Mental Health) ha notato nel 1984 in conclusione di queste ricerche: “Gli aumenti dei decrementi del funzionamento dei sistemi serotonergici non sono di per sé probabilmente associabili alla depressione”. Quindi, perchè il pubblico venne informato diversamente?

La risposta è un po' complicata. Alla fine degli anni '70, il mercato degli psicofarmaci subì un declino ed improvvisamente la psichiatria si vide come una professione sotto “assedio”, dovendo ora competere con un fiorente numero di psicologi ed altri terapisti 'non medici' per i pazienti. Di conseguenza, tale professione – ai suoi livelli più alti – decise di vendere al pubblico un modello biomedico di disturbi mentali, in quanto questo modello avrebbe naturalmente enfatizzato l'importanza di prendere le “medicine” per curare una malattia e solo gli psichiatri erano in grado di prescrivere tali farmaci. Questa narrazione iniziò con la pubblicazione del DSM-III [Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – terza edizione, ndt] nel 1980, che l'APA (American Psychiatric Association) proclamò come un enorme “conquista scientifica”; presto la stessa APA annunciava che erano state compiute delle grandi scoperte sulla biologia dei disturbi mentali. E nel momento in cui la psichiatria iniziò a raccontare una storia che non era basata sulla scienza, ma che era piuttosto simile ad una campagna di marketing, credo che abbia cominciato a credere ai suoi stessi slogan. Non lo so per certo, ma sono pronto a scommettere che Bush, Rumsfeld, Cheney ed altri cominciarono a credere alle loro stesse dichiarazioni pubbliche sulle armi di distruzione di massa e sulla connessione tra Saddam Hussein e Al-Qaeda, e qualcosa di simile è accaduto alla psichiatria americana quando il Prozac arrivò sul mercato. L'ambiente smise di guardare alla scienza che mostrava che la teoria della depressione da bassi tassi di serotonina era fondamentalmente fallita, iniziando invece a credere alla sua stessa propaganda.

Per di più, la storia dello squilibrio chimico ha fatto molto di più del solo stimolare le vendite di farmaci. Ha reso desiderabile l'immagine pubblica degli psichiatri. Ora apparivano come dottori in infettologia o altre specializzazioni rispettate e le loro medicine erano “come insulina per i diabetici”. La storia dello squilibrio chimico parlava del progresso medico, di una disciplina che stava svelando i segreti del cervello. Infatti, quando il Prozac arrivò sul mercato, sui giornali si leggeva di come ora la psichiatria avesse una nuova ragione per “sentirsi fiera” e di come la sua immagine pubblica fosse migliorata. Così, alla fine degli anni '80 ed nei primi anni '90, quella dello squilibrio chimico è una storia che racconta come, non tanto le menzogne, quanto la delusione professionale si fosse trasferita nel cuore del campo.

In un momento successivo, comunque, poiché la teoria dello squilibrio chimico continuava a cadere a pezzi, gli psichiatri della comunità di ricerca capirono che stavano raccontando una “frottola”. Posso ancora ricordare – era l'estate del 1998 – quando chiesi ad uno psichiatra accademico di spicco se la storia dello squilibrio chimico fosse davvero “veritiera” e lui mi rispose affermando che era una “metafora utile” che “aiutava i pazienti a capire il perchè avessero bisogno di prendere le loro medicine”. Questa è la vera tragedia della psichiatra moderna – è diventata una disciplina medica consacrata a raccontare una storia pubblica che ha fatto apparire buoni i suoi farmaci, invece di raccontarne una radicata in una scienza onesta.

Levine: La Big Pharma ed i suoi partners della psichiatria istituzionale vorrebbero che il pubblico credesse che gli unici critici della psichiatria siano gli adepti di Scientology. In realtà, molti scienziati che sono critici della psichiatria lo sono anche nei confronti della pseudoscienza di Scientology. So che molti di coloro che criticano seriamente la psichiatria non sono dei fanatici 'anti-farmaci'. Ad esempio, so che lei ha parlato con “sopravvissuti psichiatrici” – ex pazienti che vogliono riformare la cura della salute mentale. David Oaks, uno dei principali attivisti del movimenti dei sopravvissuti psichiatrici, ripete spesso che alcuni membri della sua organizzazione MindFreedom continuano a prendere i loro psicofarmaci mentre altri scelgono di non farlo, e ciò per cui MindFreedom ed altri sopravvissuti psichiatrici stanno lottando è fornire una scelta veramente informata e una gamma più ampia di possibili cure. Lei crede che la lotta di David Oaks sia quella giusta?

Whitaker: Big Pharma ed i suoi partners della psichiatria istituzionale hanno usato Scientology con arguzia per placare le critiche sui loro farmaci. Onestamente credo che se Scientology non fosse in circolazione, allora la nostra società potrebbe avere una discussione più razionale sul paradigma di cura basato sui farmaci. Per quanto riguarda la posizione presa da MindFreedom e dagli altri sopravvissuti psichiatrici, penso fondamentalmente che sia la posizione giusta da prendere, con un paio di avvertimenti. Per poter offrire una “scelta veramente informata”, un individuo ha bisogno di sapere se un tale trattamento ha dimostrato di migliorare il corso a lungo termine del disturbo o di peggiorarlo. Hanno bisogno di essere informati sui problemi fisici e cognitivi a lungo termine che spesso emergono con l'uso quotidiano di psicofarmaci. Quindi fornire alle persone una “scelta veramente informata” è un arduo compito.

Il mio secondo avvertimento è questo: come società, ci aspettiamo che la comunità medica sviluppi la forma di cura migliore. Non vogliamo una società medica che ci offre una terapia che porta regolarmente ad una brutta fine. E quindi, se dovessimo tracciare un progetto per riformare l'attuale paradigma di cura, sarebbe bello se la comunità psichiatrica provasse a sviluppare degli approcci terapeutici usando gli psicofarmaci in un modo selettivo e misurato che favorisca buoni risultati sul lungo termine. In altre parole, credo che la psichiatria abbia la responsabilità di creare un modello basato sull'evidenza per usare i suoi farmaci, un modello che contempli i dati degli esiti sul lungo termine. Nella sezione delle soluzioni di Anatomy of an Epidemic, scrivo di come i medici e gli psicologi nella Finlandia del nord usano gli psicofarmaci in maniera selettiva e oculata nel momento in cui trattano pazienti al loro primo episodio psicotico ed i loro esiti sul lungo termine sono di gran lunga i migliori nel mondo occidentale. Perciò, se si crede nella medicina basata sull'evidenza, allora la psichiatria americana dovrebbe guardare al programma finlandese come un modello per riformarsi. I dottori hanno una responsabilità da prendere, ma credo che si percepisca dalla posizione di David Oaks la convinzione che tale responsabilità non può essere affidata alla psichiatria istituzionale. E' giusto che lui lo creda, ovviamente, ed è questo che rende tragica la psichiatria americana moderna.